*) Berilah tanda v (Centang) jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan Berilah tanda garis lurus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah

**) Berilah tanda v (Centang) jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan

Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

***) Berilah tanda v (Centang) jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan

Berilah tanda "garis lurus putus-putus" sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah

****) Diisi untuk OAT kategori-2